临床上原发性或继发性抗病毒治疗失败的案例，是和病毒耐药位点突变、其耐药机制形成密切相关的。

由于准种的特性，这些耐药相关位点的变异株以劣势株存在于慢性乙型肝炎(CHB)患者治疗前的血清中，通过药物的环境压力被筛选成为优势株而耐药(预存耐药)。

为了降低耐药的发生，提高治疗效果，慢性乙型肝炎患者在治疗前进行预存耐药的分析是否具有临床意义呢？

本期给大家分享来自大连市第六人民医院肝病科的《预存耐药对核苷(酸)类似物抗病毒治疗应答和耐药的影响》

发表期刊：临床肝胆病杂志

研究背景与方法：

作者对127例慢性乙肝（CHB）患者进行分组，其中治疗组64例，对照组63例，患者从未使用核苷酸类似物，病毒学和血清学，生化学符合入选标准（两组基线见表1）

治疗组用药前采用测序技术进行耐药位点检测，检测后用药；

对照组不测序，依患者的选择用药；

按照《慢性乙型肝炎防治指南》进行疗效判定和监测，疗程和随访周期两组一样。用药情况见表2。

研究结果：

①先天性的耐药株是治疗失败的重要原因

治疗组检测结果出现耐药菌株患者，说明慢性乙型肝炎(CHB)患者治疗前的血清中，存在耐药相关位点变异株的劣势株。

治疗组预存耐药检出11例，包括单一位点变异和多位点变异，总检出率是17.19％，各个指标均有耐药株出现，证实了预存耐药确实存在于治疗前CHB患者血清中。

先天性的耐药株不可轻视！

②非精准用药耐药突变率增加可达3倍

从治疗后两组发生耐药的结果来看，48周、96周的耐药发生率及总耐药发生率治疗组均低于对照组。治疗48周治疗组治疗后检测到耐药7例，对照组检测到耐药突变率高达20例。

在48周治疗组变异率为3.13%，耐药控制良好，而对照组为治疗组的4倍，值得注意！

96周两组患者耐药率上升，两组间的差异减小，但对照组比例远高于治疗组，约为对照组的三分之一。说明随着治疗时间推移，优势株筛选作用凸显。

表明治疗前进行预存耐药检测对预防耐药的发生有实际临床意义。

治疗组的耐药发生率低于已报道的NUCs药物的耐药发生率，表明治疗前进行预存耐药检测，减少低效用药，对预防耐药的发生有实际临床意义。

③提高抗病毒治疗应答刻不容缓

从抗病毒治疗的应答看（表5），无论是HBV DNA阴转率还是HBeAg／抗HBe血清学转换率，治疗组均高于对照组，说明对于初治患者，进行预存耐药筛选后选用核苷(酸)类似物（NUCs），能够提高抗病毒治疗的应答。

这也说明了由于预存耐药的存在而产生耐药，可能是NUCs耐药发生机制之一。

治疗组即使在治疗前进行了预存耐药的检测，仍然有7例(10.94％)的基因耐药。可能是病毒对治疗的适应性变异而导致的继发性耐药。所以治疗前进行预存耐药检测对降低耐药发生虽有意义，但仍不能完全预防耐药的发生，须对患者耐药进行持续关注。

文献明确指出，如果能够普及HBV DNA—RT全测序，对指导临床个体化抗病毒治疗有更加重要的意义。

治疗全程的精准检测，避免盲目用药，才能极大程度控制在治疗过程中耐药优势株比例增多，有效避免多种药物低效使用而导致广谱耐药株出现。

解读文献：《预存耐药对核苷(酸)类似物抗病毒治疗应答和耐药的影响》

盖洪鹏，孙伟翔，袁德胜，常青山，姜升，石龙（大连市第六人民医院肝病科，辽宁大连)

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文章通讯作者

孙伟翔

业务副院长、主任医师

1982年毕业于佳木斯医学院医疗系。中华医学会辽宁省大连分会院内感染管理委员会主任委员，大连市医学会传染科专科分会委员，大连市传染病诊疗质量控制中心主任委员。对传染病的诊断、治疗及危重症的抢救由较深的研究。曾获市级及局级科技进步三等奖个各1次。