抗体介导的排斥反应（AMR）是移植肾失功的主要原因，其发生与供体特异性抗体（DSA）存在密切联系。肾移植后早期、足量的免疫抑制剂治疗对降低AMR发生率、提高肾移植存活率至关重要。在国内外一致认可的“三联免疫抑制方案”中，霉酚酸（MPA）类药物吗替麦考酚酯（MMF）进入临床实践多年，疗效久经考验，为进一步合理优化免疫抑制方案，近年来MMF在中国肾移植人群中的临床数据也在不断探索中。

2019年，我国首个基于国家数据库的肾移植患者的大样本、真实世界研究在《Transplantation International》发布，研究结果再次力证了MMF的疗效和安全性。目前，我国首个以MPA为基础免疫抑制方案的中国肾移植受者DSA发生率及影响因素的多中心临床研究也在积极进展中，为此，本报特别专访研究负责人，中华医学会器官移植学分会候任主任委员、西安交通大学第一附属医院薛武军教授，剖析诊疗现状，梳理决策思路，分享研究感悟，并整理访谈精要，以飨读者。

薛武军 教授

一级主任医师，二级教授，博士生导师

西安交通大学器官移植研究所所长

西安交通大学第一附属医院肾脏病医院院长

中华医学会器官移植学分会候任主任委员

中国人体器官捐献与移植委员会委员

中国医疗保健国际交流促进会肾脏移植分会主任委员

中国医师协会器官移植医师分会副会长

中国生物医学工程学会透析移植分会副主任委员

中国研究型医院学会移植医学分会副主任委员

AMR占移植肾失功主因，

提升受者依从性大有裨益

Q1

目前，影响移植肾失功的主要因素有哪些？

薛武军教授：导致肾移植术后移植肾失功的原因是多方面的，主要分为免疫性和非免疫性因素两大类。免疫性因素方面，排斥反应是影响移植肾长期存活的重要因素，其中，AMR在移植物丢失过程中发挥着越来越重要的作用，被认为是移植肾失功的主要原因；非免疫因素方面，肾移植受者往往具有狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等原发病，其原发病的复发也是导致移植肾失功的重要因素。同时，高血压、糖尿病、药物等因素也可能导致移植肾功能的损害。

此外，肾移植受者的治疗依从性对移植物的长期存活具有重要影响，在成功接受移植术后，肾移植受者服从医嘱接受免疫抑制剂治疗，定期监测，按时随访，能够使免疫抑制剂处于有效的血药浓度，维持移植物的正常功能；并且能够早期发现问题、及时获得临床干预，从而切实延长移植后受者和移植物的长期存活时间。

重视AMR术前预防，

积极干预去除新生DSA

Q2

新生DSA阳性的发生率是多少？DSA导致的AMR目前有哪些主要的预防和治疗手段？

薛武军教授：临床实践中，评估肾移植的免疫风险通常需要借助群体反应性抗体（PRA）等检测。总体而言，DSA阳性的发生率约20%，即使检测到针对移植肾的DSA，也并不意味着一定发生了AMR，需要进行移植肾穿刺活检，借助活检组织病理学检查结果、免疫标志物检测等进行综合评估来明确诊断。AMR一旦发生，常常导致移植肾失功，因此移植术前后通过各种手段积极预防，避开预存DSA、预防和抑制新生DNA的产生是减少AMR发生的关键。

由于DSA能够影响移植肾功能，显著降低移植物的存活率，因此只要出现DSA阳性，就需要引起临床的高度重视。在积极完善移植肾穿刺活检等相关检查的同时，还需要动态监测DSA水平，如果肾移植受者符合AMR的诊断标准，应及时通过有效措施去除现有抗体，并抑制其再度生成。

强调早期足量暴露，

TDM为MPA治疗保驾护航

Q3

为了预防新生DSA的发生，在MPA类药物的使用方面，应注意哪些问题？

薛武军教授：首先，应重视肾移植组织配型的平台建设，建立和完善人类白细胞抗原（HLA）分型、HLA抗体检测等技术体系，从而能够在术前对等待移植的受者进行全面的免疫风险评估。对于术前PRA水平较高的患者，需要早期干预，积极采取相应的措施降低PRA水平。

在肾移植术后，国内外普遍采用钙神经蛋白抑制剂（CNI）、抗增殖类药物（如MPA类药物）以及糖皮质激素的三联免疫治疗方案作为免疫抑制治疗的基础方案。我们主张早期、足量的免疫抑制剂暴露，由于肾移植受者存在个体差异，药物在受者体内的代谢过程差异较大，因此药物合理应用的重要性日益突出。进行治疗药物血药浓度监测（TDM），优化给药剂量，使血药浓度稳定在目标水平，能够有效预防排斥反应。